К вопросу о диагностике иммунопатологических состояний

Полный текст

Иммунная система в организме человека является одной из основных регуляторных гомеостатических систем. Механизмы, поддерживающие иммунный гомеостаз, многочисленны и динамичны. Прежде всего это защита от проникновения микроорганизмов. Необходимо содержать в целостности внешние оболочки (кожа, слизистые) и при необходимости активировать врождённый и адаптивный иммунитет для уничтожения микроорганизмов. В то же время наша иммунная система должна быть толерантной к неопасным антигенам / патогенам, таким как собственные клетки и молекулы организма (аутоантигены), комменсальные бактерии и пищевые антигены. Для ингибирования роста опухолевых клеток и метастазирования иммунной системе, с одной стороны, необходимо отслеживает аномальное развитие клеток (т.е. осуществлять иммунный надзор), с другой стороны, стимулировать избыточный рост клеток при восстановлении (регенерации) ткани. Клинической проблемой является регуляция толерантности. Индукция принятия трансплантата (толерантности) — конечная цель трансплантационной иммунологии, так же как и восстановления толерантности при аутоиммунной патологии. Всё вышесказанное определяет актуальность исследований иммунной системы. Особенно это важно с клинической точки зрения, так как до настоящего времени нет единых подходов для диагностики и лечения иммунокомпрометированного больного, прежде всего больного со вторичными иммунодефицитами [1–5].

Иммунодефицит, также определяемый как иммунодефицитное состояние, или как иммуносупрессия, или как иммунодепрессия, — это состояние, возникающее вследствие структурных и/или функциональных дефектов иммунной системы и проявляющееся иммунопатологическими синдромами. Однако иммунная система обладает уникальными механизмами иммунного гомеостаза, и его активация или подавление будет зависеть от различных патофизиологических условий. Поэтому при иммунодепрессии, помимо синдромов, связанных с противоинфекционной (острые и хронические инфекции) и противоопухолевой (различные виды рака) защитой, регистрируются и реакции гиперчувствительности, связанные с иммунодефицитами супрессивных факторов иммунной системы. Всё это осложняет клиническую диагностику [6–9].

Одна из существенных проблем — это выделение болезней иммунной системы и клинических состояний, сопряжённых с обратимыми нарушениями функции иммунной системы. В первом случае эти состояния можно определить как стойкие иммунные нарушения, во втором — как транзиторные. Однако до настоящего времени в использовании этих понятий наблюдается путаница. С позиций Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), действующей до 2022 года, болезни и некоторые нарушения иммунных механизмов входили в класс III «Болезни крови и кроветворных органов» (D50–D89). В отличие от этого, в МКБ-11 выделено более 450 нозологий, объединённых в 4-й класс «Заболевания иммунной системы» [10]. В этот класс вошли, помимо первичных иммунодефицитов, системные аутоиммунные заболевания, аллергические реакции и реакции гиперчувствительности, болезни тимуса, определённые нарушения, связанные с иммунной системой и т.д. Однако почему-то не включены в группу аутоиммунных заболеваний аутоиммунная болезнь печени, болезнь Крона и язвенный колит, аллергический гастрит, аллергический дуоденит, аллергический колит, аллергический энтерит тонкой кишки (их отнесли в 13-й класс «Болезни органов пищеварения»), ревматоидный артрит (15-й класс «Болезни опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани»), астма (CA23), аллергический конъюнктивит (9A60.02). Инфекции иммунной системы, ВИЧ и инфекционный мононуклеоз, сепсис включены в 1-й класс «Некоторые инфекционные или паразитарные заболевания»; опухоли кроветворной или лимфоидных тканей — во 2-й класс «Новообразования». В то же время в группах «Приобретённые иммунодефициты» и «Нарушения иммунной системы», затрагивающих лейкоцитарный росток кроветворения, представлены преимущественно состояния, являющиеся синдромами основного заболевания. С патогенетической точки зрения это очень важно прежде всего при разработке клинических рекомендаций, которые формируются по нозологическому принципу. Именно поэтому группу состояний, традиционно представляемых как вторичные или приобретённые иммунодефициты, следует рассматривать как синдром к основному заболеванию, связанному с иммунопатогенезом. Не исключается, что многие, а может быть, практически все клинические формы иммунных нарушений обусловлены генетическими нарушениями, компенсированными до определённого времени за счёт нормальной или высокой функциональной активности других компонентов иммунной системы. При этом необходимо отметить, что иммунопатологические сценарии при одном и том же заболевании бывают различными, что явилось основанием выделять различные иммунные эндотипы или иммунотипы [11–15]. Однако, несмотря на сложную многофакторную систему иммунного ответа, возможно выделить ключевые сегменты, которые и определяют тот или иной иммунотип и/или синдром (рис. 1).

 

Рис. 1. Упрощённая схема иммунного ответа.

Fig. 1. A schematic diagram of an immune response.

 

В диагностике иммунологических нарушений используются классические подходы, применяемые в клинической практике. Схематично это можно описать как трёхуровневый алгоритм диагностики [2]. На первом этапе проводятся клинические исследования, на втором этапе анализируются лабораторные исследования, на третьем этапе проводятся специальные исследования, в том числе с элементами топической диагностики. На любом этапе как итог формируется диагноз (предварительный, клинический, топический). В зависимости от диагноза определяются необходимая терапия и дальнейшая тактика ведения пациента (рис. 2).

 

Рис. 2. Иммунологический диагноз с позиций алгоритма клинической диагностики.

Fig. 2. An immunological diagnosis from the standpoint of a clinical diagnostics algorithm.

 

Иммунопатологические состояния проявляются различными иммунологическими симптомами и признаками (синдромами), нарушают нормальное функционирование организма за счёт поражения иммунной системы. Исходя из этого, в клинической работе необходимо определить наличие того или иного иммунопатологического синдрома, охарактеризовать его, оценить степень тяжести, выявить причины возникновения, провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, сформировать именно иммунологический диагноз, аналогичный диагнозу сердечной или печёночной недостаточности. Исторически сложилось, что все эти нарушения определяют как гипореактивное и гиперреактивное состояние [2, 9, 16]. Однако это не всегда верно, так как, например, при классической реакция гиперреактивности — синдроме патогенного воздействия иммунных комплексов — в основе патогенеза лежит недостаточность функции макрофагов, что приводит к неполноценной элиминации иммунных комплексов и развитию воспаления в виде различной степени тяжести васкулитов, т.е. это не реакция гиперчувствительности, а недостаточность макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы. Учитывая всё это с позиций развития иммунного ответа, нами предложено новое распределение иммунопатологических синдромов, представленных на рис. 3.

 

Рис. 3. Иммунопатологические синдромы с позиций иммунного ответа.

Fig. 3. Immunopathological syndromes from the standpoint of an immune response.

 

Имеется и ещё одна проблема, связанная с наименованием иммунопатологических синдромов: нередко при одном и том же патогенезе определённого синдрома в зависимости от степени тяжести или преобладания определённой симптоматики формируются различные наименования синдрома. Так, например, в последнее время, помимо понятия «системный воспалительный ответ», выделяют другие определения и синдромы: «цитокиновый шторм» или «цитокиновая буря», «синдром вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (HLH)», «синдром активации макрофагов (MAS)». В их основе лежат врождённые и/или приобретённые нарушения регуляции иммунного ответа, приводящие к аномальной активации клеток иммунной системы за счёт цитокиновой дисрегуляции, развития системного воспалительного ответа и поражения органов. Это всё проявление системной воспалительной реакции, а возникшая путаница с их наименованием связана с тем, что в мире до настоящего времени нет единых подходов к терминологии, диагностике и лечению подобных состояний.

Таким образом, существует необходимость выделить и описать клинически синдромы, связанные с нарушениями функции различных звеньев иммунной систем. Это послужит хорошим подспорьем практикующим врачам при проведении иммуноактивной терапии. Именно поэтому данный обзор представлен для открытия дискуссии с тем, чтобы перенести вопросы иммунологической диагностики в клиническую практику.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: В.А. Козлов — постановка проблемы, разработка концепции; А.А. Савченко — формулировка ключевых целей и задач, анализ и интерпретация данных; А.С. Симбирцев — анализ и интерпретация данных; И.В. Демко — критический анализ литературы; Е.Н. Анисимова — редактирование текста, итоговая переработка статьи; А.Г. Борисов — разработка концепции статьи, составление статьи, окончательное утверждение версии для публикации.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. V.A. Kozlov — problem statement, concept development; A.A. Savchenko — formulation of key goals and objectives, data analysis and interpretation; A.S. Simbirtsev — data analysis and interpretation; I.V. Demko — critical analysis of literature; E.N. Anisimova — editing the text, final revision of the article; A.G. Borisov — development of the article concept, drafting the article, final approval of the version for publication.

Об авторах

Владимир Александрович Козлов

Научно-исследовательский институт фундаментальной и клинической иммунологии

Email: vakoz40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1756-1782
SPIN-код: 3573-7490

д-р мед. наук, профессор

Россия, Новосибирск

Андрей Анатольевич Савченко

Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук; Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: aasavchenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5829-672X
SPIN-код: 3132-8260

д-р мед. наук, профессор

Россия, Красноярск; Красноярск

Андрей Семенович Симбирцев

Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов

Email: simbas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8228-4240
SPIN-код: 2064-7584

д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН

Россия, Санкт-Петербург

Ирина Владимировна Демко

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Автор, ответственный за переписку.
Email: demko64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8982-5292
SPIN-код: 6520-3233

д-р мед. наук, профессор

Россия, Красноярск

Елена Николаевна Анисимова

Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук

Email: foi-543@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6120-159X
SPIN-код: 4610-7610

канд. мед. наук, доцент

Россия, Красноярск

Александр Геннадьевич Борисов

Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук; Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: 2410454@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9026-2615
SPIN-код: 9570-2254

канд. мед. наук

Россия, Красноярск; Красноярск

Список литературы

Дополнительные файлы