The protective role of mushroom beta-D-glucans in the development of psychoemotional complications in patients with moderate Covid-19

Full Text

Обоснование
С самого начала пандемии 2019-2022 г.г. клиницисты обратили внимание на то, что помимо легочной патологии у больных отчетливо выявлялись признаки поражения ЦНС, выражавшиеся ухудшением настроения, повышенной тревожностью, головными и мышечными болями, головокружением, общей усталостью, спутанностью сознания и т. д. [1]. Более того, одними из наиболее характерных и ранних   маркеров COVID-19 являлись аносмия и агевзия, вызванные поражением обонятельного и вкусового анализаторов [2]. Показано, что этиопатогенез психоневрологических нарушений, инициированных вирусом SARS-CoV-2, определяется сложным взаимодействие психологических, социальных и биологических факторов. В дебюте заболевания огромную роль в формировании патологической реакции нервной системы играет комплекс стрессогенных психосоциальных факторов таких как: страх перед новой болезнью, тревога за здоровье родственников, нарушение привычного ритма жизни из-за карантина или госпитализации, неуверенность в будущей экономической стабильности и т.д. Однако депрессия и повышенная тревожность, сопровождаемые не проходящей усталостью, наблюдаются не только в острый период COVID-19, но иногда продолжаются в течение нескольких месяцев, с периодами обострения, затрудняющими возвращение больных к нормальной жизни и профессиональной деятельности. В настоящее время считается, что патфизиология тревожно-депрессивных и астенических состояний, осложняющих НКИ связана с хроническим нейровоспалением, вызванным, как прямым проникновением вируса SARS-CoV-2 в мозг, через обонятельный нерв или кровь, так и непрямым, в результате поступления   из периферии в ЦНС по блуждающему нерву или нарушенному ГЭБ провоспалительных цитокинов IL-6, IL-1β, ФНО-α, продуцируемых периферическими иммунными клетками [3]. Основными патогенетическими звеньями хронического нейровоспаления являются такие процессы как: воспаление, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, дисбиоз кишечника, представляющие собой потенциальные терапевтические мишени не только для восстановления психоэмоциональное состояния больных, перенесших COVID19, но также для снижения рисков развития нейродегенеративных заболеваний в дальнейшем [4]. 
Лечение психоневрологических осложнений, вызванных НКИ, до сих пор остается серьезной проблемой для практической медицины, т.к. является преимущественно симптоматической и мало эффективной. Более того, используемая в настоящее время терапия, как правило, не направлена на предупреждение рисков развития нежелательных долговременных последствий НКИ. Вместе с тем, среди средств, ослабляющих явления астенизации и способствующих восстановлению организма после перенесенной вирусной инфекции значительный интерес представляют грибные бета-Д-глюканы - полифункциональные «модификаторы биологических реакций», обладающие не только иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, но также оказывающие влияние на метаболические и репарационные процессы [5].  Ранее было показано, что назначение больным ОРВИ Плеорана, нерастворимого бета-Д-глюкана выделенного из Вешенки обыкновенной, сокращало длительность заболеваний вирусной природы, при этом положительно влияло на психоэмоциональное состояние и общий тонус больных. 
Цель исследования: проанализировать влияние грибных бета-глюканов на психический и физический статус больных среднетяжелой формой COVID-19 в острый и ранний постковидный период
Задачи исследования: 1. Оценить частоту и интенсивность жалоб психоэмоционального и астенического характера среди больных среднетяжелой формой пневмонии, инфицированных штаммом Омикрон вируса SARS-COV-2, в острый период и в течение месяца после перенесенного заболевания.
2. Проанализировать влияние БАД Глюкаферон, в состав которого входят биологически активные полисахариды, полученные из грибов Вешенка обыкновенная на психический и физический статус больных среднетяжелой формой COVID-19 в ранний постковидный период. 
Методы
Дизайн исследования:  проспективное наблюдательское исследование
Формат данной пилотной работы: слепое, плацебо-контролируемое исследование, имеющее ряд ограничений: небольшой размер выборки, применение Глюкаферона в одной дозе,  непродолжительный срок наблюдения (38 дней), а также отсутствие информации об наличии в анамнезе подобных симптомов. Диагностика, лабораторное и инструментальное обследование, а также лечение определялись временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 11 от 07.05.2021». Исследование было одобрено Этическим Комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (№11 от 25 декабря 2021 г.) и 
Условия проведения:  исследование проведено в отделении оториноларингологии СПб ГБУЗ Городской Покровской больницы с 18 января 2022 по 28 декабря  2022 г. в период максимального распространения в популяции Санкт-Петербурга двух вариантов  (ВА.1 и ВА.2) штамма  Омикрон вируса  SARS-CoV-2 . 
Критерии соответствия (отбора)
Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет, с положительным ПЦР-тестом на SARS-COV-2, температурой тела ≥ 38,5 °C в течение 3 дней; наличие симптомов типичной коронавирусной пневмонии подтвержденной КТ; согласие пациентов на госпитализацию и участие в исследовании.
Критерии невключения: антибактериальная терапия на протяжении двух и более дней 
Критерии исключения пациентов из исследования: наличие признаков ОРДС, необходимость проведения ИВЛ; индивидуальная непереносимость компонентов иммунотропного средства «Глюкаферон». 
В исследовании было включено 60 человек: 22 мужчины и 38 женщин в возрасте от 26 до 74 лет, средний возраст больных был равен 57 (27÷74) годам. Из них у 40, что составило 66,6% от общего количества больных, в анамнезе выявлены различные сопутствующие заболевания, 20 человек (33,3%) отрицали наличие хронических болезней. Больные с коморбидной патологией были представлены сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертензией, гипертонической болезнью с риском развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. При поступлении основными жалобами больных являлись сильный кашель и одышка. Аносмия отмечена у 54,2% больных. На КТ легких определялось двухстороннее поражение легочной ткани   в пределах 25% - 50% с субплевральными участками уплотнения по типу «матового стекла» (критерий КТ-2). 
Пациенты, включенные в исследование, были рандомно разделены на 2 группы по 30 человек. Контрольная группа получала стандартное лечение + плацебо, в испытуемой группе стандартное лечение дополнялось препаратом Глюкаферон.    
Стандартное лечение проводилось по схеме: Арбидол 200 мг 4 раза в день, Клексан 20 мг в сутки, Дексаметазон в дозе 8-20 мг/сутки в/в (в зависимости от тяжести заболевания 1-2 раза в сутки), парацетамол. Глюкаферон и плацебо пациенты получали по 2 капсулы 2 раза в день.  Длительность лечения – 10 дней.
Основной целевой показатель исследования - уровень психоэмоционального и физического состояния по шкале PHQ-9, EQ-VAS и VAFS. 
Методы измерения целевых показателей
Мониторинг психоэмоционального и физического состояния больных новой короновирусной инфекцией СOVID-19, проводили с помощью международных стандартных личностных опросников, позволяющих   оценить уровни: тревожности (шкала GAD-7) и депрессии (шкала PHQ-9). Градация по этим шкалам: до 5 баллов – отсутствие признаков, от 5 до 9 баллов – легкая степень, от 10 до 14 баллов – умеренная степень, от 15 до 21 балла и выше - тяжелая степень. Статус здоровья и работоспособности оценивали по аналоговой шкале (EQ-VAS) в диапазоне от 0 до 100, где 100 – оптимальное состояние самочувствия. По аналоговой шкале VAFS оценивали степень утомления от 0 - отсутствие признаков до 10 - наиболее выраженные признаки.
Статистические методы
Размер выборки предварительно не рассчитывали. 
Анализ результатов исследования проводили с помощью методов параметрической статистики. Для оценки изменений исследуемых показателей использовали регрессионный и дисперсионный анализ, представленный в пакете прикладных программ SPSS for Windows. 
Анализ чувствительности
Цель - Оценить устойчивость и надежность полученных результатов к возможным источникам неопределенности, связанным с методологическими ограничениями исследования.
Методы:Анализ чувствительности включал оценку влияния следующих факторов на основные исходы (показатели тревожности GAD-7, депрессии PHQ-9, утомляемости VAFS и статуса здоровья EQ-5D):
1.  Размера выборки.
2.  Длительности наблюдения.
3.  Статистических методов обработки данных.
4.  Рисков систематической ошибки
Исследование являлось пилотным с общим объемом выборки 60 пациентов (по 30 в группе). Небольшой размер выборки повышает риск случайных колебаний результатов и ограничивает возможность выявления малых эффектов. Однако статистически значимые различия между группами по ключевым показателям (GAD-7, PHQ-9, VAFS, EQ-5D) к концу наблюдения (38-й день) были зафиксированы, что указывает на выраженный эффект вмешательства. Тем не менее, для подтверждения результатов и повышения их обобщаемости требуются исследования на более крупных когортах.
Влияние продолжительности наблюдения: Срок наблюдения составил 38 дней (10 дней госпитализации + 28 дней после выписки). Данный период является достаточным для оценки краткосрочной и среднесрочной динамики психоэмоционального состояния и утомляемости в раннем постковидном периоде.
Для анализа данных применялись параметрические методы (регрессионный и дисперсионный анализ) с использованием пакета SPSS. Высокие значения коэффициента детерминации (R² > 90% для большинства моделей) и статистическая значимость коэффициентов регрессии (p < 0.05) свидетельствуют о надежности построенных моделей и согласованности данных.
Учет потенциальных систематических ошибок:
Использование плацебо-контроля и слепого метода минимизирует риск предвзятости при оценке исходов. Рандомизация пациентов на две группы способствует уравниванию известных и неизвестных прогностических факторов между группами.
Результаты исследования и обсуждение:  
Результаты оценки больными со среднетяжелой формой пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2 своего психического и физического состояния по четырем показателям: тревожность, депрессия, усталость и интегральная оценка работоспособности и здоровья    представлены в таблице 1. 
Таблица 1. Статистические характеристики показателей: GAD-7 (тревожность), PHQ-9 (депрессии), EQ-5D (текущее состояние здоровья) и VAFS (астения) у больных среднетяжелой формой СOVID-19 в острый период и после перенесенного заболевания

Table 1.Statistical characteristics of the indicators: GAD-7 (anxiety), PHQ-9 (depression), EQ-5D (current health status) and VAFS (asthenia) in patients with moderate COVID-19 in the acute period and after the disease

Примечание: М – среднее значение; Sd – стандартное отклонение; Ме - медиана      
            Note: M – mean value; Sd – standard deviation; Me – median    
Показано, что аффективные расстройства, такие как депрессия и тревожность, являются частыми симптомами НКИ, как во время острого периода заболевания, так и в течение долгосрочных постковидных осложнений [6]. В нашем исследовании при клинически подтвержденной среднетяжелой форме СOVID-19, признаки депрессии отмечали 43,3% больных, а тревожности - 33,3% и фиксировались ими на уровне - 10-11 баллов. Оценка самочувствия, физической активности и работоспособности, а также психологической устойчивости с помощью интегрального опросника EQ-5D фиксировалась больными чуть ниже средних значений, интервале от 39,7 до 44,7, что вероятно соответствовало среднетяжелому течению НКИ.  Наряду с расстройствами психоэмоциональной сферы наиболее характерной жалобой, предъявляемой больными НКИ, являлась аномальная усталость, как физическая, так и умственная, ощущаемая ими как исчерпанность сил, не восстанавливающихся после отдыха. Однако в первые дни госпитализации больные, включенные  в наше исследование, в опросниках чаще фиксировали повышенную тревожность и подавленное настроение, нежели усталость, определяемую ими на уровне 3-х баллов, из 10-ти возможных, по шкале VAFS, что было ниже порогового значения этого показателя ≥4. Возможно, что в острый период инфекции признаки усталости  менее выражены, так как в дебюте заболевания для компенсации энергетических затрат и обеспечения полноценного иммунного ответа. метаболизм клеток врожденного иммунитета, переключается с окислительного фосфорилирования на аэробный гликолиз.        
Для изучения влияния грибных бета-глюканов на эмоциональное и физическое состояние больных перенесших среднетяжелую форму СOVID-19 пациенты были разделены на 2 равные группы, из которых одна группа с первого дня госпитализации ежедневно получала Глюкаферон, а другая – плацебо.
На 10-й день больных выписывали в удовлетворительном состоянии на фоне положительных клинических изменений, подтверждаемых лабораторными и инструментальными методами исследования. При этом значительных изменений как в психоэмоциональном, так и физическом состоянии больные не замечали: уровень тревожности и депрессии практически не отличался от исходных показателей. Однако прослеживалась тенденция к усилению признаков усталости, что вероятно вызвано нарастанием митохондриальной дисфункции и метаболической недостаточности возрастающей в период выздоровления. 
Начиная с 24 дня мониторинга положительные изменения эмоционального фона: снижение тревожности и улучшение настроения отмечали пациенты в обеих группах. Однако у реконвалесцентов, принимавших Глюкаферон наблюдалось более динамичное восстановление психического здоровья: явления депрессии и тревожности фиксировались ими не выше 4,5 - 5 баллов, по сравнению 6,8 – 7,4 баллами в группе сравнения.  Оценка пациентами качества жизни, с помощью опросника EQ-5D также подтверждала позитивные тенденции в восприятии своего здоровья. Вместе с тем, среди больных в обеих группах отмечалось постепенное нарастание усталости и утомляемости, при выполнении обычной повседневной работы.  Однако на фоне приема Глюкаферона жалобы на упадок сил предъявлялись больными реже. По окончании наблюдения, через 4 недели после выписки из стационара, все реконвалесценты отмечали стабильное улучшение настроения. Причем у пациентов, получавших Глюкаферон, уровень таких симптомов как тревожность и депрессия не превышал 2-х баллов, что свидетельствовало о полном восстановлении эмоционального и ментального здоровья. В тоже время, к концу исследования на фоне позитивных изменений в психоэмоциональной сфере пациенты по-прежнему жаловались на усталость. Тем не менее, ежедневный прием Глюкаферона в течение 28 дней позволил снизить  проявления усталости.  
Таким образом, в острую фазу НКИ более выражены проблемы, связанные с расстройством настроения и тревожностью. В постковидный период происходит постепенное нарастание признаков астенизации организма причем, как психической, так и физической, сопровождающейся упадком сил, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, неспособностью сосредоточится, снижением памяти нарушением сна, вегетативной лабильностью и т.д. Предварительные данные полученные нами в данном исследовании продемонстрировали, что назначение Глюкаферона в острый период в качестве препарата, дополняющего базисное лечение, а после выписки, как моно-препарат позволяет не только быстрее восстановить психоэмоциональный статус больных, но также снизить проявления астенизации.  Тенденции изменений показателей: тревожности, депрессии,  самооценки текущего состояния здоровья и усталости среди  больных среднетяжелой формой СOVID-19 в острый период и после перенесенного заболевания  представлена на рисунках 1 – 4. 

Рисунок 1.Динамика изменений показателя GAD-7 (тревожность) у больных СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения GAD-7в баллах. Ось абсцисс – время исследования, дни: 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки; 38 – после выписки.   

Figure 1. Dynamics of changes in the GAD-7 index (anxiety) in patients with COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and Glucaferon (G). Ordinate axis – GAD-7 values ​​in points. Abscissa axis – study time, days: 0 – hospitalization; 10 – discharge; 24 – after discharge; 38 – after discharge.

Рисунок 2. Динамика изменений показателя PHQ-9 (депрессия) у больных СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и  Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения PHQ-9 (баллы). Ось абсцисс – время  Исследования (дни): 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки; 38 –  после выписки.

Figure 2. Dynamics of changes in the PHQ-9 (depression) index in patients with COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and G lucaferon (G). Ordinate axis – PHQ-9 values ​​(scores). Abscissa axis – time Studies (days): 0 – hospitalization; 10 – discharge; 24 – after discharge; 38 – after discharge.

Рисунок 3. Динамика изменений показателя EQ-5D (текущее состояние здоровья) у больных СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения EQ-5D (баллы). Ось абсцисс –   время исследования (дни): 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки;38 – после выписки.

Figure 3. Dynamics of changes in the EQ-5D indicator (current health status) in patients with COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and Glucaferon (G). Ordinate axis - EQ-5D values ​​(points). Abscissa axis - study time (days): 0 - hospitalization; 10 - discharge; 24 - after discharge; 38 - after discharge.

Рисунок 4. Динамика изменения показателя VAFS (астения) у больных СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения VAFS (баллы). Ось абсцисс – время исследования(дни): 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки; 38 – после выписки.
Figure 4. Dynamics of changes in the VAFS (asthenia) index in patients with COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and Glucaferon (G). Ordinate axis – VAFS values ​​(points). Abscissa axis – study time (days): 0 – hospitalization; 10 – discharge; 24 – after discharge; 38 – after discharge.

Обсуждение результатов исследования

Показано, что наиболее частые осложнения COVID-19 выражавшиеся: подавленным настроением, тревожностью, провалами памяти, феноменом «мозгового тумана», непреходящей усталостью и т.д., вызваны хроническим нейровоспалением, развивающимся с одной стороны, в результате высокой нейропатичности нового коронавируса, обусловленной его чрезмерным нейроинвазивным потенциалом, значительно превышающим таковой  у близкородственных коронавирусов SARS-CoV1 и MERS [7], а с другой экспрессией мембранного белка АПФ2, основной мишени для вируса SARS-CoV2, практически на всех клетках головного мозга: нейронах, перицитах, астроцитах, олигодендроцитах, микроглии [8].  К сожалению, предлагаемая стандартная терапия лишь частично облегчает клинические симптомы и не предотвращают прогрессирование хронического нейровоспаления, являющегося предтечей серьезных нейродегенеративных заболеваний. В последние годы было установлено, что полисахариды высших грибов оказывают нейропротекторное действие, улучшают память, способность к обучению, когнитивные и двигательные функции, а также повышают устойчивость к физической нагрузке [9]. Ранее было выявлено, что эти биополимеры являются наиболее сильными иммуномодуляторами, с эффектом «тренированного иммунитета», демонстрирующие при этом многочисленные фармакологические свойства: противовоспалительные, антиоксидантные, противовирусные, противоопухолевые, а также способность влиять на метаболизм глюкозы и липидов [10]. При этом лечебная эффективность грибных полисахаридов не зависит от способа их введения. Более того, пероральное употребление является предпочтительным, так как в иммунной системе ЖКТ широко представлены специфические рецепторы для грибных бета-глюканов (Дектин-1, CR3 и др.), определяющих их влияние на иммунитет, воспаление и метаболизм.  К тому же бета-глюканы представляют собой вариант неперевариваемых полисахаридов, являющихся субстратом для микробов толстой кишки, способствующих размножению полезных бактерий, таких как Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. Lactis [11], а также производству различных метаболитов: короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), нейромедиаторов (ГАМК, серотонина, дофамина) витаминов и аминокислот [12].  Согласно современным представлениям микробиом кишечника через нейрогуморальную ось «кишечник – головной мозг» осуществляет связь между желудочно-кишечным трактом и ЦНС, участвуя в процессах нейрогенеза, миелинизации, созревании микроглии, формировании ГЭБ, а также определяя многие нейропсихологические функции. Основными коммуникаторами между микробиомом кишечника и головным мозгом являются КЦЖК: ацетат, пропионат и бутират необходимые, как для поддержания целостности слизистой кишечника и снижения рисков транслокации ЛПС в кровоток, так и для обеспечения процессов нейрогенеза, созревания глиальных клеток, синаптической пластичности нервных клеток, а также сохранности структурной прочности ГЭБ. Кроме того, КЦЖК являются связующим звеном между микробиотой и иммунитетом. Показано, что бутират снижает продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) при этом усиливает продукцию противовоспалительного IL-10, а также активирует регуляторные Т-клетки, что обеспечивает иммунную толерантность и предотвращает хроническое воспаление в кишечнике и мозге [13]. Передача модулирующих нейровоспаление сигналов от микробиоты кишечника в ЦНС может осуществляться различными путями: через сенсорные нейроны, иннервирующие кишечник, а также с помощью внеклеточных везикул, полученных из кишечных микробов, в состав которых могут входить разнообразные биологически активные белки, КЦЖК, РНК [13]. Более того, в последнее время обнаружено, что КЦЖК могут корректировать транскрипционную программу клеток хозяина, воздействуя на специфические эпигенетические ферменты, влияющие на процессы метилирования ДНК и посттрансляционную модификацию гистонов, но не изменяя при этом базовый генетический код [14]. Подобная эпигенетическая модификация регулирует экспрессию генов, участвующих в антиоксидантной защите и воспалении.  Показано, что многие  соединения, содержащиеся в различных продуктах питания (ресвератрол, сульфорафан, полифенолы чая и др), могут также влиять на эпигенетическую регуляцию генов, уменьшая нейровоспаление и окислительный стресс [15]. Известно, что бета-глюканы грибного и дрожжевого происхождения, способны вызывать эпигенетическое ремоделирование миелоидных клеток, основных эффекторов врожденного иммунитета, инициирующее «тренированный иммунитет» [16]. 

Имеется большое количество исследований, подтверждающих противовоспалительные свойства грибных полисахаридов [17]. Показано, что бета-глюканы из грибов подавляют активацию транскрипционного фактора NF-κB, являющегося ключевым регулятором воспаления в астроглии [18], ингибируют активность инфламмасомы NLRP3, опосредующей провоспалительный М-1 профиль   микроглии, сопровождающийся высокой продукцией IL-1β и ИЛ-18 [19], а также трансформируют поляризацию микроглии с провоспалительного фенотипа M1 на нейропротекторный M2 [20].  За последнее время появилось большое количество свидетельств антиоксидантной активности грибных полисахаридов, их способности нормализовать окислительно-восстановительный и энергетический гомеостаз клеток головного мозга [21]. При этом показано, что основной механизм защиты ЦНС, крайне чувствительной к продуктам окислительного стресса, в основном связан с внутриклеточной антиоксидантной активностью, регулируемой редокс-чувствительным фактором транскрипции Nrf2 (nuclear E2-related factor 2) [22]. Активация Nrf2 вызывает транскрипционную регуляцию экспрессии множества цитопротекторных и антиоксидантных ферментов и белков, зависящую от элемента антиоксидантного ответа (ARE), В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что грибные β-глюканы эффективно снижают окислительный стресс, используя путь Dectin-1/Nrf2 [23]. Более того, стимуляция Nrf2 защищает митохондрии от дисфункции и способствует синтезу АТФ, снижая, таким образом, проявления утомляемости, характерной для многих вирусных инфекций [24]. Очевидно, что Nrf2 является наиболее реальным нейропротекторным фактором, противодействующим воспалению, а также обеспечивающим устойчивость к окислительному стрессу и митохондриальной дисфункции, тем самым снижающим риск развития нейродегенеративных процессов.

Таким образом, грибные бета-глюканы - полифункциональные биологически активные вещества, ориентированные на микробиоту кишечника, сочетающие противовоспалительную и антиоксидантную активность, представляют собой  перспективный класс лечебных средств, способных снижать активность хронического нейровоспаления  и  проявления психоневрологических осложнений, вызванных СOVID-19, а также  предупреждать развитие нейродегенерации, являющихся причиной таких заболеваний как болезнь Альцгеймера и Паркинсона. 

Заключение. 

Острый период среднетяжелого течения новой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, характеризуется преобладанием психоэмоциональных и аффективных нарушений над   проявлениями усталости. В ранний постковидный период более выражены симптомы утомляемости и усталости, возрастающих на фоне постепенно снижающихся симптомов тревожности и депрессии. Дополнение стандартной терапии НКИ БАД Глюкаферон, основным компонентом которой являются природные полисахариды бета-Д-глюканы, выделенные из грибов Вешенка обыкновенная, оказало положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных и динамику нарастания признаков усталости в ранний постковидный период.

 

Таблица 2 Статистические характеристики параметров моделей для оценки тревожности (GAD-7), депрессии (PHQ-9), текущего состояния здоровья (EQ-5D) и астении (VAFS)  у пациентов COVID-19, получавших плацебо (П) и глюкаферон (Г)

Table 2 Statistical characteristics of the parameters of the models for assessing anxiety (GAD-7), depression (PHQ-9), current health status (EQ-5D), and asthenia (VAFS) in COVID-19 patients treated with placebo (P) and glucaferon (G)

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

Обоснование
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в период пандемии 2019-2022 годов продемонстрировала не только высокую контагиозность, но и широкий спектр осложнений, выходящих за рамки первичной респираторной патологии. Особую клиническую и медико-социальную значимость приобрели психоневрологические расстройства, такие как депрессия, тревожность и астенический синдром, которые наблюдаются как в острый период болезни, так и формируют картину затяжного постковидного состояния [1]. Более того, одними из наиболее характерных и ранних   маркеров COVID-19 являлись аносмия и агевзия, вызванные поражением обонятельного и вкусового анализаторов [2]. Распространенность этих нарушений среди переболевших высока; в настоящем исследовании среди пациентов со среднетяжелой формой COVID-19 признаки депрессивного спектра отмечали 43.3% больных, тревожности – 33.3%. Эти состояния сопровождаются стойким снижением работоспособности, когнитивными нарушениями («мозговой туман»), эмоциональной лабильностью, что приводит к длительной социальной и профессиональной дезадаптации, создавая значительное экономическое бремя для систем здравоохранения и общества в целом. Патофизиологической основой данных осложнений выступает хроническое нейровоспаление, связанное как с нейроинвазивным потенциалом вируса SARS-CoV-2, так и с системным цитокиновым ответом в результате поступления   из периферии в ЦНС по блуждающему нерву или нарушенному ГЭБ провоспалительных цитокинов IL-6, IL-1β, ФНО-α, продуцируемых периферическими иммунными клетками [3]. Основными патогенетическими звеньями хронического нейровоспаления являются такие процессы как: воспаление, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, дисбиоз кишечника, представляющие собой потенциальные терапевтические мишени не только для восстановления психоэмоциональное состояния больных, перенесших COVID19, но также для снижения рисков развития нейродегенеративных заболеваний в дальнейшем [4]. Существующие стандартные терапевтические схемы, направленные преимущественно на купирование острой фазы инфекции, зачастую оказываются недостаточно эффективными для контроля нейровоспалительного процесса и профилактики отдаленных нейродегенеративных рисков, что формирует очевидную потребность в поиске новых патогенетически обоснованных средств реабилитации.
В этом контексте перспективным направлением представляется использование биологически активных соединений с доказанными противовоспалительными и нейромодуляторными свойствами, таких как грибные бета-Д-глюканы. Несмотря на растущий объем данных об их иммуномодулирующем и антиоксидантном действии [5], к моменту начала настоящего исследования оставались недостаточно изученными целенаправленные эффекты бета-глюканов именно на динамику психоэмоционального статуса и астенических проявлений у пациентов, перенесших среднетяжелую форму COVID-19. В частности, отсутствовали работы, выполненные на методологическом уровне слепого плацебо-контролируемого исследования, которые бы объективно, с использованием валидированных международных шкал (GAD-7, PHQ-9, VAFS, EQ-5D), оценивали влияние данной терапии не только в период госпитализации, но и в критическом раннем постковидном периоде (до 4-х недель после выписки), когда симптомы утомляемости часто прогрессируют. Таким образом, существовал четкий пробел в доказательной базе, касающийся реабилитационного потенциала грибных полисахаридов в данной конкретной клинической ситуации. Настоящее исследование было инициировано для восполнения этого пробела. Его оригинальность заключается в комплексной оценке влияния добавки «Глюкаферон» на ключевые аспекты качества жизни (тревога, депрессия, усталость, общее состояние здоровья) у четко очерченной когорты пациентов (среднетяжелая форма COVID-19, штамм «Омикрон») в рамках проспективного рандомизированного дизайна, что позволяет верифицировать терапевтический эффект и обсудить его возможные механизмы в контексте модуляции нейровоспаления и окислительного стресса.
Цель исследования: анализ влияния грибных бета-глюканов на психический и физический статус пациентов со среднетяжелой формой COVID-19 в острый и ранний постковидный период. Исследование было направлено на конкретную целевую популяцию — взрослых пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, госпитализированных с подтвержденной (ПЦР и КТ) пневмонией, вызванной штаммом «Омикрон» вируса SARS-CoV-2, без признаков тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома. В качестве изучаемого воздействия рассматривался дополнительный прием биологически активной добавки «Глюкаферон», основным компонентом которой являются природные полисахариды бета-Д-глюканы, выделенные из грибов Вешенка обыкновенная (Pleurotus ostreatus). Значимым контекстом исследования выступала стандартная терапия, проводившаяся в соответствии с актуальными на момент исследования методическими рекомендациями, что позволило оценить именно аддитивный эффект бета-глюканов.

Основным целевым показателем (исходом) исследования был определен уровень психоэмоционального и физического состояния пациентов. Для его объективной и стандартизированной оценки использовался комплекс валидированных международных опросников, что позволило детально изучить несколько ключевых параметров: уровень тревожности (по шкале GAD-7), уровень депрессии (по шкале PHQ-9), субъективную оценку статуса здоровья и работоспособности (по визуально-аналоговой шкале EQ-VAS), а также степень утомляемости и астении (по шкале VAFS). Мониторинг данных показателей проводился в динамике: на 1-й и 10-й день госпитализации (острый период), а также на 24-й и 38-й день (2 и 4 недели после выписки), что охватывало как фазу активного лечения, так и критический ранний реабилитационный период.

Для детализации общей цели и структурирования работы были сформулированы конкретные исследовательские задачи:
1.  Оценить частоту и интенсивность жалоб психоэмоционального и астенического характера среди больных среднетяжелой формой пневмонии, инфицированных штаммом Омикрон вируса SARS-COV-2, в острый период и в течение месяца после перенесенного заболевания.
2.  Проанализировать влияние БАД «Глюкаферон», в состав которого входят биологически активные полисахариды, полученные из грибов Вешенка обыкновенная, на психический и физический статус больных среднетяжелой формой COVID-19 в ранний постковидный период путем сравнения динамики целевых показателей в основной и плацебо-контролируемой группе.

Методы
Дизайн исследования:  Настоящее исследование было выполнено в формате проспективного наблюдательского исследования с элементами дизайна клинического исследования. Форматом данной пилотной работы являлось слепое, плацебо-контролируемое исследование.
Выборка исследования была сформирована по принципу «госпитальных случаев» – в исследование последовательно включались пациенты, госпитализированные в отделение оториноларингологии Городской Покровской больницы с подтвержденным диагнозом среднетяжелой формы COVID-19. Исследование проводилось в условиях единого медицинского центра в период с 18 января по 28 декабря 2022 года. Информация об основных параметрах (показателях психоэмоционального и физического состояния) собиралась проспективно, начиная с момента включения пациента в исследование.
Для оценки динамики целевых показателей использовался дизайн, аналогичный «панельному» исследованию в срезах. Измерения проводились в четыре фиксированных временных точках (срезах): на 1-й день госпитализации (исходный уровень), на 10-й день (выписка), а также на 24-й и 38-й день от начала исследования (2 и 4 недели после выписки). Такой подход позволил отследить краткосрочную и среднесрочную динамику состояния пациентов как в остром, так и в раннем постковидном периоде.
Для достижения сопоставимости групп пациенты, включенные в исследование, после получения информированного согласия были рандомизированы на две группы: основную и группу контроля. В данном исследовании под процедурой рандомизации понималось распределение пациентов в группы методом случайного выбора для последующего получения сравниваемых групп, уравненных по основным прогностическим факторам, с целью минимизации систематической ошибки на этапе формирования выборки. Таким образом, одна группа (n=30) получала стандартную терапию в сочетании с препаратом «Глюкаферон», а другая (n=30) – стандартную терапию в сочетании с плацебо. Применение слепого метода (ослепление пациентов относительно получаемого дополнительного средства) и плацебо-контроля было направлено на минимизацию предвзятости при субъективной оценке психоэмоциональных исходов.
Условия проведения: набор пациентов, клиническое обследование, лечение и мониторинг состояния проводились в отделении оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Покровская больница» (Санкт-Петербург, Россия). Лабораторно-инструментальная диагностика выполнялась в соответствии с клиническими протоколами этого же учреждения. Дизайн исследования, этическое одобрение и общее научное руководство были обеспечены ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России (Санкт-Петербург, Россия). Данные психоэмоционального и физического статуса пациентов были получены первично в ходе данного исследования с использованием стандартных международных опросников (GAD-7, PHQ-9, EQ-VAS, VAFS), которые заполнялись пациентами самостоятельно в бумажном виде во время госпитализации и в период амбулаторного наблюдения после выписки. Источником исследуемого препарата (Глюкаферон) и плацебо, а также научно-методической поддержкой в части, касающейся применения бета-глюканов, выступило Общество с ограниченной ответственностью «Полифарм» (Санкт-Петербург, Россия). Для обоснования введения и обсуждения результатов были использованы опубликованные научные источники, ссылки на которые приведены в списке литературы.
Исследование проводилось с 18 января по 28 декабря 2022 года в период максимального распространения в популяции Санкт-Петербурга двух вариантов (BA.1 и BA.2) штамма «Омикрон» вируса SARS-CoV-2. Это подразумевает, что клинические проявления заболевания, включая психоневрологическую симптоматику, могли характеризоваться особенностями, присущими данному штамму и эпидемиологическому этапу пандемии. Социально-психологическим контекстом, потенциально влияющим на уровни тревожности и депрессии у пациентов, являлось пребывание в условиях стационара в период продолжающейся пандемии, связанные с этим ограничения, а также общая неопределенность, характерная для того времени. Экономические и культурные факторы в рамках данного исследования специально не оценивались, однако однородность выборки (все пациенты были набраны в одном лечебном учреждении одного города) позволяет предположить относительно сходные социально-экономические условия. Сезонность (исследование охватило все сезоны года) и климатические особенности Санкт-Петербурга (умеренный климат) не рассматривались в качестве независимых факторов, влияющих на исследуемые показатели.
Запланированный период проведения исследования охватывал 2022 год. Фактический период включения пациентов составил с 18 января 2022 года по 28 октября 2022 года. Проспективное наблюдение за каждым пациентом проводилось в течение 38 дней: 10 дней госпитализации (острая фаза) и 28 дней амбулаторного наблюдения после выписки (ранний постковидный период). Оценка целевых показателей (уровни тревожности, депрессии, утомляемости и статуса здоровья) выполнялась в четыре фиксированные временные точки: 1-й день госпитализации (исходный уровень), 10-й день (день выписки), 24-й день (2 недели после выписки) и 38-й день (4 недели после выписки). Запланированный дизайн и временные точки оценки были соблюдены для всех участников исследования, смещений не произошло. Периодичность оценки была определена как разовая в каждой из указанных точек.
Критерии соответствия (отбора)
В соответствии с предварительно утвержденным протоколом были определены следующие критерии соответствия для включения участников в исследование.
Критерии включения (отбора):
Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет
Положительный ПЦР-тест на РНК SARS-CoV-2
Температура тела ≥ 38,5 °C в течение 3 дней
Наличие симптомов типичной коронавирусной пневмонии, подтвержденной компьютерной томографией (КТ) легких (двустороннее поражение легочной ткани в пределах 25% - 50%, критерий КТ-2)
Согласие пациентов на госпитализацию и участие в исследовании.
Критерии невключения:
Проведение антибактериальной терапии на протяжении двух и более дней до момента скрининга для включения в исследование
Критерии исключения пациентов из исследования:
Появление признаков острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Выявление индивидуальной непереносимости или аллергических реакций на компоненты иммунотропного средства «Глюкаферон».
Формирование групп вмешательства и контроля осуществлялось методом рандомизации. Специфичных критериев для группы контроля, отличающихся от общей группы исследования, не устанавливалось. После включения в исследование пациенты были случайным образом разделены на 2 равные группы по 30 человек. Контрольная группа получала стандартное лечение в сочетании с плацебо, испытуемая группа – стандартное лечение, дополненное препаратом Глюкаферон. Процедура подбора пар (matching) не применялась.   
Описание критериев соответствия
Критерии включения были определены для формирования выборки пациентов со среднетяжелой формой COVID-19 пневмонии, требующей госпитализации, и для оценки влияния вмешательства в четко очерченной клинической группе. Возрастные границы (от 18 до 75 лет) охватывают взрослое население трудоспособного и пожилого возраста, наиболее уязвимое для среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, при этом исключая педиатрических пациентов и лиц старческого возраста с потенциально полиморбидным фоном, который мог бы выступать значимым искажающим фактором. Верхняя граница возраста соответствует стандартным возрастным классификациям, используемым в клинических исследованиях.
Пороговое значение температуры тела (≥ 38,5 °C в течение 3 дней) было выбрано как объективный клинический маркер активного инфекционно-воспалительного процесса средней степени выраженности, требующего стационарного наблюдения. Критерий подтверждения пневмонии с поражением легочной ткани в пределах 25-50% по данным компьютерной томографии (КТ-2) соответствует классификации степени поражения легких при COVID-19, приведенной во временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 11 от 07.05.2021), на основе которых строилось стандартное лечение. Данная градация объективно определяет среднетяжелую форму заболевания.
Для верификации диагноза использовались стандартные, утвержденные клиническими рекомендациями методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения РНК SARS-CoV-2 и компьютерная томография органов грудной клетки. Документированное информированное согласие пациента являлось обязательным этическим требованием. Критерий невключения (антибактериальная терапия ≥ 2 дней до включения) был введен для минимизации влияния антибиотиков на исходное состояние пациента и потенциальное взаимодействие с изучаемым вмешательством.
Стандартное лечение проводилось по схеме: Арбидол 200 мг 4 раза в день, Клексан 20 мг в сутки, Дексаметазон в дозе 8-20 мг/сутки в/в (в зависимости от тяжести заболевания 1-2 раза в сутки), парацетамол. Глюкаферон и плацебо пациенты получали по 2 капсулы 2 раза в день.  Длительность лечения – 10 дней.
Основной целевой показатель исследования:
Основным целевым показателем данного исследования являлся уровень психоэмоционального и физического состояния пациентов, оцениваемый по совокупности валидированных международных опросников: шкале депрессии PHQ-9, визуально-аналоговой шкале оценки состояния здоровья и работоспособности EQ-VAS и шкале астении VAFS. Выбор данного комплексного показателя обусловлен целью работы – проанализировать влияние грибных бета-глюканов на психический и физический статус больных в острый и ранний постковидный период. Измерение динамики по этим шкалам на протяжении всего периода наблюдения (38 дней) позволяло количественно оценить наиболее значимые аспекты восстановления пациентов после перенесенной инфекции.
Методы измерения целевых показателей:
Мониторинг психоэмоционального и физического состояния пациентов проводился с помощью стандартизированных международных опросников, что обеспечивало воспроизводимость и надежность получаемых данных. Для оценки каждого показателя применялись следующие инструменты и процедуры:

1.  Оценка тревожности: Использовалась шкала генерализованного тревожного расстройства GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder 7-item scale). Данная шкала является валидированным инструментом для скрининга и оценки тяжести тревожных симптомов. Пациенты самостоятельно заполняли опросник, содержащий 7 вопросов, оценивая частоту проявления симптомов за последние две недели по 4-балльной шкале (от 0 – «совсем нет» до 3 – «почти каждый день»). Суммарный балл интерпретировался согласно общепринятым критериям: 0-4 – минимальная тревожность, 5-9 – легкая, 10-14 – умеренная, 15 и выше – тяжелая тревожность.
2.  Оценка депрессии: Применялась шкала PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9), представляющая собой валидированный инструмент для скрининга и оценки тяжести депрессивного эпизода. Опросник состоит из 9 пунктов, соответствующих критериям большого депрессивного расстройства по DSM-IV. Пациенты оценивали частоту возникновения симптомов за последние две недели по шкале от 0 до 3. Интерпретация суммарного балла проводилась аналогично шкале GAD-7: 0-4 – отсутствие значимых симптомов, 5-9 – легкая депрессия, 10-14 – умеренная, 15-19 – умеренно тяжелая, 20-27 – тяжелая депрессия.
3.  Оценка статуса здоровья и работоспособности:*Использовалась визуально-аналоговая шкала EQ-VAS (EuroQol Visual Analogue Scale), входящая в состав опросника EQ-5D. Данная методология является стандартным инструментом для субъективной оценки общего состояния здоровья. Пациентам предлагалось отметить точкой на вертикальной шкале от 0 («Худшее вообразимое состояние здоровья») до 100 («Лучшее вообразимое состояние здоровья») уровень своего самочувствия в день заполнения.
4.  Оценка утомляемости (астении): Для измерения выраженности усталости применялась визуально-аналоговая шкала утомляемости VAFS (Visual Analogue Fatigue Scale). Пациенты оценивали степень испытываемой усталости, отмечая точку на горизонтальной линии длиной 10 см, где 0 соответствовало полному отсутствию усталости, а 10 – максимально возможной, истощающей усталости.
Процедура измерений и минимизация систематических ошибок
Все измерения проводились в четыре временные точки: в 1-й день госпитализации (исходный уровень), в 10-й день (выписка из стационара), на 24-й день (через 2 недели после выписки) и на 38-й день (через 4 недели после выписки). Это позволяло отследить динамику показателей в остром и раннем восстановительном периоде.
Для минимизации систематических ошибок при оценке субъективных исходов использовалась процедура ослепления. Исследование было слепым, плацебо-контролируемым. Пациенты были рандомизированы на две группы, получавшие внешне идентичные капсулы (Глюкаферон или плацебо), что исключало влияние ожиданий пациента на результаты самооценки по опросникам. Рандомизация проводилась для уравнивания известных и неизвестных прогностических факторов между группами сравнения. Все опросники заполнялись пациентами самостоятельно, что исключало возможное влияние исследователя на ответы.
Применяемые шкалы (GAD-7, PHQ-9, EQ-5D) являются широко используемыми в клинической практике и научных исследованиях валидированными инструментами с доказанными метрическими характеристиками, включая надежность и воспроизводимость. Их использование не требовало дополнительного обоснования валидности в рамках данного исследования.
Анализ чувствительности
В рамках данного исследования был проведен анализ чувствительности с целью оценки устойчивости и надежности полученных результатов к возможным источникам неопределенности, связанным с методологическими ограничениями исследования. Этот анализ был зафиксирован в протоколе исследования и являлся его запланированной частью.
Целью анализа чувствительности являлась проверка влияния ряда методологических факторов на основные исходы исследования: показатели тревожности (GAD-7), депрессии (PHQ-9), утомляемости (VAFS) и статуса здоровья (EQ-5D).
Были оценены следующие ключевые аспекты:
1.  Размер выборки. Исследование являлось пилотным с общим объемом выборки 60 пациентов (по 30 в группе). Было отмечено, что небольшой размер выборки повышает риск случайных колебаний результатов и ограничивает возможность выявления малых эффектов. Однако, несмотря на это ограничение, к концу наблюдения (38-й день) были зафиксированы статистически значимые различия между группами по всем ключевым показателям, что указывает на выраженный и устойчивый эффект вмешательства. Для дальнейшего подтверждения результатов и повышения их обобщаемости признана необходимость проведения исследований на более крупных когортах.
2.  Длительность наблюдения. Срок наблюдения составил 38 дней (10 дней госпитализации и 28 дней после выписки). Этот период был определен как достаточный для оценки краткосрочной и среднесрочной динамики психоэмоционального состояния и утомляемости в раннем постковидном периоде.
3.  Статистические методы обработки данных. В ходе основного анализа использовались параметрические методы (регрессионный и дисперсионный анализ) с применением пакета прикладных программ SPSS for Windows. Для проверки устойчивости результатов оценивались полученные статистические модели. Высокие значения коэффициента детерминации (R² > 90% для большинства моделей) и статистическая значимость коэффициентов регрессии (p < 0.05) свидетельствовали о надежности построенных моделей и согласованности данных.
4.  Риски систематической ошибки. Были проанализированы потенциальные источники систематических ошибок. Использование плацебо-контроля и слепого метода, а также процедура рандомизации пациентов на две равные группы минимизировали риски предвзятости при оценке исходов и способствовали уравниванию известных и неизвестных прогностических факторов между группами сравнения.
Статистические методы
Для статистического анализа данных в данном исследовании были применены методы параметрической статистики. Анализ проводился с использованием пакета прикладных программ SPSS for Windows (IBM, США). Для оценки изменений исследуемых показателей во времени в зависимости от групповой принадлежности применялись регрессионный и дисперсионный анализ.
Количественные данные представлены в виде среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения (Sd), что использовалось для описания центральной тенденции и вариабельности данных. Также в таблицах приведены значения медианы (Me). Такой формат представления позволяет объективно оценить распределение показателей.
Размер выборки предварительно не рассчитывался, что соответствует дизайну пилотного исследования, направленного на получение предварительных оценок эффекта и планирование более масштабных работ. Основное внимание было уделено динамике изменений и построению регрессионных моделей для описания траекторий восстановления пациентов.
В исследовании применялся многофакторный регрессионный анализ для построения моделей динамики ключевых показателей (GAD-7, PHQ-9, EQ-5D, VAFS) в группах плацебо и пациентов, получавших Глюкаферон. При выборе переменных для моделей учитывалась их клиническая и патогенетическая значимость, описанная в литературе по психоневрологическим осложнениям COVID-19 и механизмам действия бета-глюканов. По результатам анализа были представлены значения коэффициентов регрессии (Х₀ – константа, Х₁ – коэффициент при переменной «время»), их стандартные ошибки, границы 95% доверительного интервала, критерий T и уровень значимости p (таблица 2).
Качество построенных регрессионных моделей оценивалось с помощью коэффициента детерминации R² и критерия F. Высокие значения R² (более 90% для большинства моделей) и статистическая значимость коэффициентов регрессии (p < 0.05) свидетельствуют о хорошем качестве моделей и их способности объяснять наблюдаемую динамику показателей. Конкретные статистические характеристики параметров моделей для каждой шкалы и группы лечения представлены в отдельной таблице, что обеспечивает прозрачность и возможность проверки результатов.
В рамках анализа чувствительности, описанного ранее, также оценивалось влияние методологических параметров (размера выборки, длительности наблюдения, статистических методов) на устойчивость основных выводов.
В ходе исследования не выполнялись процедуры замены пропущенных данных, трансформации данных или обработки выбросов, так как в соответствии с протоколом сбор данных по опросникам проводился в строго определенные временные точки при непосредственном контакте с пациентами. Все включенные в анализ пациенты завершили наблюдение, что обеспечило полноту первичного набора данных.
Результаты исследования и обсуждение:  
Результаты оценки больными со среднетяжелой формой пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2 своего психического и физического состояния по четырем показателям: тревожность, депрессия, усталость и интегральная оценка работоспособности и здоровья    представлены в таблице 1. 

Таблица 1. Статистические характеристики показателей: GAD-7 (тревожность), PHQ-9 (депрессии), EQ-5D (текущее состояние здоровья) и VAFS (астения) у больных среднетяжелой формой СOVID-19 в острый период и после перенесенного заболевания

Table 1.Statistical characteristics of the indicators: GAD-7 (anxiety), PHQ-9 (depression), EQ-5D (current health status) and VAFS (asthenia) in patients with moderate COVID-19 in the acute period and after the disease

 

    Примечание: М – среднее значение; Sd – стандартное отклонение; Ме - медиана      
            Note: M – mean value; Sd – standard deviation; Me – median    
Показано, что аффективные расстройства, такие как депрессия и тревожность, являются частыми симптомами НКИ, как во время острого периода заболевания, так и в течение долгосрочных постковидных осложнений [6]. В нашем исследовании при клинически подтвержденной среднетяжелой форме СOVID-19, признаки депрессии отмечали 43,3% больных, а тревожности - 33,3% и фиксировались ими на уровне - 10-11 баллов. Оценка самочувствия, физической активности и работоспособности, а также психологической устойчивости с помощью интегрального опросника EQ-5D фиксировалась больными чуть ниже средних значений, интервале от 39,7 до 44,7, что вероятно соответствовало среднетяжелому течению НКИ.  Наряду с расстройствами психоэмоциональной сферы наиболее характерной жалобой, предъявляемой больными НКИ, являлась аномальная усталость, как физическая, так и умственная, ощущаемая ими как исчерпанность сил, не восстанавливающихся после отдыха. Однако в первые дни госпитализации больные, включенные  в наше исследование, в опросниках чаще фиксировали повышенную тревожность и подавленное настроение, нежели усталость, определяемую ими на уровне 3-х баллов, из 10-ти возможных, по шкале VAFS, что было ниже порогового значения этого показателя ≥4. Возможно, что в острый период инфекции признаки усталости  менее выражены, так как в дебюте заболевания для компенсации энергетических затрат и обеспечения полноценного иммунного ответа. метаболизм клеток врожденного иммунитета, переключается с окислительного фосфорилирования на аэробный гликолиз.        
Для изучения влияния грибных бета-глюканов на эмоциональное и физическое состояние больных перенесших среднетяжелую форму СOVID-19 пациенты были разделены на 2 равные группы, из которых одна группа с первого дня госпитализации ежедневно получала Глюкаферон, а другая – плацебо.
На 10-й день больных выписывали в удовлетворительном состоянии на фоне положительных клинических изменений, подтверждаемых лабораторными и инструментальными методами исследования. При этом значительных изменений как в психоэмоциональном, так и физическом состоянии больные не замечали: уровень тревожности и депрессии практически не отличался от исходных показателей. Однако прослеживалась тенденция к усилению признаков усталости, что вероятно вызвано нарастанием митохондриальной дисфункции и метаболической недостаточности возрастающей в период выздоровления. 
Начиная с 24 дня мониторинга положительные изменения эмоционального фона: снижение тревожности и улучшение настроения отмечали пациенты в обеих группах. Однако у реконвалесцентов, принимавших Глюкаферон наблюдалось более динамичное восстановление психического здоровья: явления депрессии и тревожности фиксировались ими не выше 4,5 - 5 баллов, по сравнению 6,8 – 7,4 баллами в группе сравнения.  Оценка пациентами качества жизни, с помощью опросника EQ-5D также подтверждала позитивные тенденции в восприятии своего здоровья. Вместе с тем, среди больных в обеих группах отмечалось постепенное нарастание усталости и утомляемости, при выполнении обычной повседневной работы.  Однако на фоне приема Глюкаферона жалобы на упадок сил предъявлялись больными реже. По окончании наблюдения, через 4 недели после выписки из стационара, все реконвалесценты отмечали стабильное улучшение настроения. Причем у пациентов, получавших Глюкаферон, уровень таких симптомов как тревожность и депрессия не превышал 2-х баллов, что свидетельствовало о полном восстановлении эмоционального и ментального здоровья. В тоже время, к концу исследования на фоне позитивных изменений в психоэмоциональной сфере пациенты по-прежнему жаловались на усталость. Тем не менее, ежедневный прием Глюкаферона в течение 28 дней позволил снизить  проявления усталости.  
Таким образом, в острую фазу НКИ более выражены проблемы, связанные с расстройством настроения и тревожностью. В постковидный период происходит постепенное нарастание признаков астенизации организма причем, как психической, так и физической, сопровождающейся упадком сил, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, неспособностью сосредоточится, снижением памяти нарушением сна, вегетативной лабильностью и т.д. Предварительные данные полученные нами в данном исследовании продемонстрировали, что назначение Глюкаферона в острый период в качестве препарата, дополняющего базисное лечение, а после выписки, как моно-препарат позволяет не только быстрее восстановить психоэмоциональный статус больных, но также снизить проявления астенизации.  Тенденции изменений показателей: тревожности, депрессии,  самооценки текущего состояния здоровья и усталости среди  больных среднетяжелой формой СOVID-19 в острый период и после перенесенного заболевания  представлена на рисунках 1 – 4. 

Рисунок 1.Динамика изменений показателя GAD-7 (тревожность) у больных СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения GAD-7в баллах. Ось абсцисс – время исследования, дни: 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки; 38 – после выписки.   

Figure 1. Dynamics of changes in the GAD-7 index (anxiety) in patients with COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and Glucaferon (G). Ordinate axis – GAD-7 values ​​in points. Abscissa axis – study time, days: 0 – hospitalization; 10 – discharge; 24 – after discharge; 38 – after discharge.

 Рисунок 2. Динамика изменений показателя PHQ-9 (депрессия) у больных 

СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и  

Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения PHQ-9 (баллы). Ось абсцисс – время     

Исследования (дни): 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки; 38 –   

после выписки.

Figure 2. Dynamics of changes in the PHQ-9 (depression) index in patients with 

COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and 

Glucaferon (G). Ordinate axis – PHQ-9 values ​​(scores). Abscissa axis – time 

Studies (days): 0 – hospitalization; 10 – discharge; 24 – after discharge; 38 – 

after discharge.

Рисунок 3. Динамика изменений показателя EQ-5D (текущее состояние здоровья) у   
  больных СOVID-19 на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и
  Глюкафероном (Г). Ось ординат – значения EQ-5D (баллы). Ось абсцисс – 
  время исследования (дни): 0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки;
  38 – после выписки.
Figure 3. Dynamics of changes in the EQ-5D indicator (current health status) in patients with COVID-19 against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and Glucaferon (G). Ordinate axis - EQ-5D values ​​(points). Abscissa axis - study time (days): 0 - hospitalization; 10 - discharge; 24 - after discharge; 38 - after discharge.

  Рисунок 4. Динамика изменения показателя VAFS (астения) у больных СOVID-19

         на фоне стандартной терапии в сочетании с плацебо (П) и Глюкафероном (Г).

         Ось ординат – значения VAFS (баллы). Ось абсцисс – время исследования(дни):

         0 – госпитализация; 10 – выписка; 24 – после выписки; 38 – после выписки.

Figure 4. Dynamics of changes in the VAFS (asthenia) index in patients with COVID-19

against the background of standard therapy in combination with placebo (P) and Glucaferon (G).

Ordinate axis – VAFS values ​​(points). Abscissa axis – study time (days):

0 – hospitalization; 10 – discharge; 24 – after discharge; 38 – after discharge.

Обсуждение результатов исследования
Показано, что наиболее частые осложнения COVID-19 выражавшиеся: подавленным настроением, тревожностью, провалами памяти, феноменом «мозгового тумана», непреходящей усталостью и т.д., вызваны хроническим нейровоспалением, развивающимся с одной стороны, в результате высокой нейропатичности нового коронавируса, обусловленной его чрезмерным нейроинвазивным потенциалом, значительно превышающим таковой  у близкородственных коронавирусов SARS-CoV1 и MERS [7], а с другой экспрессией мембранного белка АПФ2, основной мишени для вируса SARS-CoV2, практически на всех клетках головного мозга: нейронах, перицитах, астроцитах, олигодендроцитах, микроглии [8].  К сожалению, предлагаемая стандартная терапия лишь частично облегчает клинические симптомы и не предотвращают прогрессирование хронического нейровоспаления, являющегося предтечей серьезных нейродегенеративных заболеваний. В последние годы было установлено, что полисахариды высших грибов оказывают нейропротекторное действие, улучшают память, способность к обучению, когнитивные и двигательные функции, а также повышают устойчивость к физической нагрузке [9]. Ранее было выявлено, что эти биополимеры являются наиболее сильными иммуномодуляторами, с эффектом «тренированного иммунитета», демонстрирующие при этом многочисленные фармакологические свойства: противовоспалительные, антиоксидантные, противовирусные, противоопухолевые, а также способность влиять на метаболизм глюкозы и липидов [10]. При этом лечебная эффективность грибных полисахаридов не зависит от способа их введения. Более того, пероральное употребление является предпочтительным, так как в иммунной системе ЖКТ широко представлены специфические рецепторы для грибных бета-глюканов (Дектин-1, CR3 и др.), определяющих их влияние на иммунитет, воспаление и метаболизм.  К тому же бета-глюканы представляют собой вариант неперевариваемых полисахаридов, являющихся субстратом для микробов толстой кишки, способствующих размножению полезных бактерий, таких как Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. Lactis [11], а также производству различных метаболитов: короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), нейромедиаторов (ГАМК, серотонина, дофамина) витаминов и аминокислот [12].  Согласно современным представлениям микробиом кишечника через нейрогуморальную ось «кишечник – головной мозг» осуществляет связь между желудочно-кишечным трактом и ЦНС, участвуя в процессах нейрогенеза, миелинизации, созревании микроглии, формировании ГЭБ, а также определяя многие нейропсихологические функции. Основными коммуникаторами между микробиомом кишечника и головным мозгом являются КЦЖК: ацетат, пропионат и бутират необходимые, как для поддержания целостности слизистой кишечника и снижения рисков транслокации ЛПС в кровоток, так и для обеспечения процессов нейрогенеза, созревания глиальных клеток, синаптической пластичности нервных клеток, а также сохранности структурной прочности ГЭБ. Кроме того, КЦЖК являются связующим звеном между микробиотой и иммунитетом. Показано, что бутират снижает продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) при этом усиливает продукцию противовоспалительного IL-10, а также активирует регуляторные Т-клетки, что обеспечивает иммунную толерантность и предотвращает хроническое воспаление в кишечнике и мозге [13]. Передача модулирующих нейровоспаление сигналов от микробиоты кишечника в ЦНС может осуществляться различными путями: через сенсорные нейроны, иннервирующие кишечник, а также с помощью внеклеточных везикул, полученных из кишечных микробов, в состав которых могут входить разнообразные биологически активные белки, КЦЖК, РНК [13]. Более того, в последнее время обнаружено, что КЦЖК могут корректировать транскрипционную программу клеток хозяина, воздействуя на специфические эпигенетические ферменты, влияющие на процессы метилирования ДНК и посттрансляционную модификацию гистонов, но не изменяя при этом базовый генетический код [14]. Подобная эпигенетическая модификация регулирует экспрессию генов, участвующих в антиоксидантной защите и воспалении.  Показано, что многие  соединения, содержащиеся в различных продуктах питания (ресвератрол, сульфорафан, полифенолы чая и др), могут также влиять на эпигенетическую регуляцию генов, уменьшая нейровоспаление и окислительный стресс [15]. Известно, что бета-глюканы грибного и дрожжевого происхождения, способны вызывать эпигенетическое ремоделирование миелоидных клеток, основных эффекторов врожденного иммунитета, инициирующее «тренированный иммунитет» [16]. 
Имеется большое количество исследований, подтверждающих противовоспалительные свойства грибных полисахаридов [17]. Показано, что бета-глюканы из грибов подавляют активацию транскрипционного фактора NF-κB, являющегося ключевым регулятором воспаления в астроглии [18], ингибируют активность инфламмасомы NLRP3, опосредующей провоспалительный М-1 профиль   микроглии, сопровождающийся высокой продукцией IL-1β и ИЛ-18 [19], а также трансформируют поляризацию микроглии с провоспалительного фенотипа M1 на нейропротекторный M2 [20].  За последнее время появилось большое количество свидетельств антиоксидантной активности грибных полисахаридов, их способности нормализовать окислительно-восстановительный и энергетический гомеостаз клеток головного мозга [21]. При этом показано, что основной механизм защиты ЦНС, крайне чувствительной к продуктам окислительного стресса, в основном связан с внутриклеточной антиоксидантной активностью, регулируемой редокс-чувствительным фактором транскрипции Nrf2 (nuclear E2-related factor 2) [22]. Активация Nrf2 вызывает транскрипционную регуляцию экспрессии множества цитопротекторных и антиоксидантных ферментов и белков, зависящую от элемента антиоксидантного ответа (ARE), В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что грибные β-глюканы эффективно снижают окислительный стресс, используя путь Dectin-1/Nrf2 [23]. Более того, стимуляция Nrf2 защищает митохондрии от дисфункции и способствует синтезу АТФ, снижая, таким образом, проявления утомляемости, характерной для многих вирусных инфекций [24]. Очевидно, что Nrf2 является наиболее реальным нейропротекторным фактором, противодействующим воспалению, а также обеспечивающим устойчивость к окислительному стрессу и митохондриальной дисфункции, тем самым снижающим риск развития нейродегенеративных процессов.
Таким образом, грибные бета-глюканы - полифункциональные биологически активные вещества, ориентированные на микробиоту кишечника, сочетающие противовоспалительную и антиоксидантную активность, представляют собой  перспективный класс лечебных средств, способных снижать активность хронического нейровоспаления  и  проявления психоневрологических осложнений, вызванных СOVID-19, а также  предупреждать развитие нейродегенерации, являющихся причиной таких заболеваний как болезнь Альцгеймера и Паркинсона. 
Заключение. 
Острый период среднетяжелого течения новой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, характеризуется преобладанием психоэмоциональных и аффективных нарушений над   проявлениями усталости. В ранний постковидный период более выражены симптомы утомляемости и усталости, возрастающих на фоне постепенно снижающихся симптомов тревожности и депрессии. Дополнение стандартной терапии НКИ БАД Глюкаферон, основным компонентом которой являются природные полисахариды бета-Д-глюканы, выделенные из грибов Вешенка обыкновенная, оказало положительное влияние на психоэмоциональное состояние больных и динамику нарастания признаков усталости в ранний постковидный период.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

About the authors

Evgeniya Valeryevna Bezrukova

State budget institution of higher education “North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov” under the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: ban_@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9941-7006
SPIN-code: 4369-2985

d.m.s, assisant professor Otorhinolaryngology department

Russian Federation, 195067, Russia, Saint-Petersburg, Piskarevskij pr. 47

Valentina Georgievna Konusova

St. Petersburg State Institute of Technology (Technical University)

Author for correspondence.
Email: val-g-kon@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-7150-2620

PhD, leading researcher

Russian Federation, 190013, Russia, St. Petersburg, Moskovsky Prospekt 24-26/49 litera A.

Evgeny Vladimirovich Vorobeitchikov

St. Petersburg State Institute of Technology (Technical University)

Email: evorobeychikov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2663-6974
SPIN-code: 3756-7955

PhD, senior researcher

Russian Federation, 190013, Russia, St. Petersburg, Moskovsky Prospekt 24-26/49 litera A.

Valentina Kuzminichna Artyushkina

State budget institution of higher education “North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov” under the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: ban_@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9427-4032
Russian Federation, 195067, Russia, Saint-Petersburg, Piskarevskij pr. 47

Sergey Anatolyevich Artyushkin

State budget institution of higher education “North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov” under the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: sergei.artyushkin@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4482-6157
SPIN-code: 5140-4055

d.m.s., professor, Head of the depatment of Otorhinolaryngology, vice-rector for academic affairs

Russian Federation, 195067, Russia, Saint-Petersburg, Piskarevskij pr. 47

Vasillisa Segreevna Yaksun

State budget institution of higher education "North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov" under the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: yaksunvs@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0822-3789

6 th year student at the institute of Fundamental Medicine

Russian Federation, 195067, Russia, Saint-Petersburg, Piskarevskij pr. 47

References

Supplementary files